Inschrijvingsformulier

Ik wil deelnemen aan “Praat mee over PNH”, de rondetafel over paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)

Ik ben liever beschikbaar

door de week (overdag)

door de week ('savonds)

in het weekend (overdag)

in het weekend ('savonds)

Ik word liever gecontacteerd

per telefoon, overdag

per telefoon 's avonds

per e-mail

per post

Versnaperingen inbegrepen

Ik ben vegetariër/vegan

Ik ben allergisch aan

Versnaperingen inbegrepen

Ik kom met wagen/taxi

Ik kom met het openbaar vervoer

Uw persoonsgegevens (naam, voornaam, contactgegevens en voorkeuren) worden verwerkt door Alexion Pharma Belgium NV, Tweekerkenstraat 29/33, 1000 Brussel, uitsluitend in het kader van het initiatief « Praat mee over PNH », met als doel uw deelname aan de rondetafel te organiseren. Ze worden niet aan derden doorgegeven en worden na afloop van het initiatief verwijderd. Overeenkomstig de AVG heeft u recht op inzage, rectificatie en verwijdering van uw gegevens. Om deze rechten uit te oefenen, contacteer: privacy@alexion.com